Pašnovērtējuma anketa pacientam. 
  Ja atbilde uz kādu no tālāk minētajiem jautājumiem būs apstiprinoša, tas nozīmē, ka jums šajā jautājumā ir jākonsultējas ar ārstu. 
  - Vai jūs bieži konstatējat skābu garšu mutē pēc tam, kad esat apgūlies/usies gultā? 
  - Vai ir gadījies, ka pēkšņi rodas atraugas no nesagremotas barības? 
  - Vai bieži pamostaties naktī, kad traucē klepus vai elpošanas grūtības? 
  - Vai barības norīšanu pavada dedzināšanas sajūta aiz krūšu kaula? 
  - Vai dedzināšanas sajūta aiz krūšu kaula vērojama biežāk kā divas reizes mēnesī? 
  - Vai bieži traucē atraugas ar gaisu? 
  - Vai jums ir grūtības, norijot cietu vai šķidru barību? 
  - Vai jums ir bijušas dedzinošas sāpes vēdera augšdaļā zem krūšu kaula? 
  - Vai jums ir bijusi melnas krāsas vēdera izeja? 
  - Vai jums ir bijusi pilnuma sajūta vēderā uzreiz, līdzko jūs sākat ēst? 
  - Vai jums ir bijušas asas lēkmjveida sāpes labajā paribē? 
  - Vai jums ir konstatēta ādas, acu, gļotādu dzelte, kas kombinējusies ar ādas niezi, tumša urīna un gaišu fekāliju parādīšanos? 
  - Vai jums ir bijušas sāpes vēdera lejasdaļā abos sānos vienlaikus? 
  - Vai jums ir bijušas sāpes vēdera lejasdaļā labajā sānā? 
  - Vai jums ir bijušas sāpes vēdera lejasdaļā kreisajā sānā? 
  - Vai jums ir bijusi caureja un asiņu piejaukums fekālijām? 
  - Vai jums ir ilgstoši aizcietējumi vai aizcietējumi, kas mijas ar caureju? 
  - Vai jums ir bieži aizcietējumi? 
  - Vai jums bieži ir bijušas fekāliju konsistences, formas pārmaiņas? 
  - Vai bijušas atkārtotas nepilnīgas vēdera izejas sajūtas? 
  - Vai bieži izdalās zarnu gāzes? 
  - Vai esat zaudējis ķermeņa svaru bez speciālas diētas vai fiziskas slodzes? 
  - Vai jūs traucē asiņojoši hemoroīdi? 
  - Vai ir novērots asiņu piejaukums fekālijām? 
  - Vai ir novērotas asinis uz fekāliju virsmas? 
  - Vai traucē bieža ādas nieze anālā apvidū? 
  
  Informācija no žurnāla „Medicus Bonus” 2014.